Reason的“瑞士奶酪模型”说明( )

A、医疗保健系统内部不同层级的故障是如何最终导致不良事件发生的
B、像一块由很多层面空洞组成的奶酪一样,某个层级的故障(如奶酪的某一层面的空洞)通常不足以导致一次事故(整块奶酪穿孔)
C、许多层级发生许多故障并叠加起来就可能发生不良事件
D、应用“系统思维”的方法,采用以连续保护层的形式设置多个防卫层,才能防范底层出现的故障
E、以上都对